”Prevalența în creștere a diagnosticării cu TSA în ultimii 10 ani a condus spre noi căutări de terapii alternative. Recent, o astfel de terapie propusă pentru intervenția în TSA este transplantul cu celule stem. Având în vedere costurile și riscurile, este necesară o atenție deosebită asupra tuturor implicațiilor unei astfel de intervenții. Începând cu anul 2014 un număr de studii au început să investigheze eficiența acestei intervenții, iar studii mai recente au crescut în complexitate însă nu evidențiază rezultate clar favorabile. În sprijinul unei decizii informate, acest articol subliniază rezultatele publicate pana în prezent. ”

În ultimii 5 ani s-a observat un interes și o cerere crescută pentru terapiile alternative de recuperare a copiilor cu TSA. Anul trecut, transplantul cu celule stem s-a situat pe locul 3 în căutările legate de tratamentul autismului.

Popularitatea subiectului vine ca o consecința naturală a faptului că există acum în Romania multiple locații ce oferă servicii de recoltare a celulelor stem la naștere precum și bănci de celule cu variate servicii de stocare.

Informația găsită pe internet pe plan local despre folosirea celulelor stem în tratamentul TSA ia diverse forme: grupuri online pentru părinți ce prezinta mărturiile, experiențele proprii și un schimb de informaţii privind locurile si costurile intervențiilor; articole/testimoniale ce descriu câte un studiu de caz al unui copil ce a urmat un astfel de tratament; articole publicitare despre serviciile de recoltare/bănci de celule, etc.

Existența mai multor protocoale validate medical ce folosesc transplantul celulelor stem pentru tratamentul diferitelor afecțiuni (oncologice, autoimune, gastrice, etc.) reprezintă un punct de plecare optimist însă nicidecum o certitudine privind eficacitatea lor pentru TSA.

În acest moment (la data publicării acestui articol) transplantul cu celule stem pentru recuperarea copiilor cu TSA nu este validat medical în nici o țară din lume, nu este aprobat ANM^[1] , nu este aprobat FDA^[2] și nu este aprobat EMA^[3].

(Lipsa aprobărilor este cauzată de lipsa unui număr suficient de studii și nu presupune că tratamentul cu celule stem este periculos sau ineficient)

În sprijinul celei mai bune decizii informate, am efectuat o cercetare a celor mai recente studii privind această terapie alternativa, publicate în toate jurnalele acreditate.

Literatura de specialitate prezintă pacienții cu TSA „ca având grupuri diverse de tulburări cu o mare variație în ceea ce privește simptomele, nivelul intelectual, gravitatea și dizabilitatea funcțională. Această variație este cauzată parțial de originile sale multifactoriale care face ca TSA să fie o entitate clinică neurogenetică ^{[1] [2]} cu implicații gastrointestinale ^{[3] [4]} imunologice ^{[5] [6]} și metabolice ^[7] care începe în uter.”¹⁴

Astfel de disfuncții pot fi observate la nivel central, cu o creștere a celulelor microgliale și o activare a lor în creierul persoanelor cu TSA sau în sângele periferic, așa cum se reflectă prin niveluri circulante ridicate ale citokinelor pro-inflamatorii, activarea anormală a subseturilor de celule T, prezența auto-anticorpilor și a profilelor de microbiotă dereglate.

Mai multe procese biochimice sunt asociate cu TSA: stresul oxidativ (inclusiv stresul reticulului endoplasmatic), scăderea capacității de metilare, producția limitată de glutation; disfuncția mitocondrială, disbioză intestinală, creșterea încărcăturii de metale toxice și diverse anomalii imunitare. Tulburările imunologice cunoscute includ: populațiile și funcția limfocitelor T, modificări ale expresiei genice în monocite, mai multe tulburări autoimune, niveluri ridicate de N-acetil – galactosaminidază (care împiedică activarea macrofagelor) și deficiențe imunitare primare.¹⁷

Terapiile cu celule stem sunt aplicate din ce în ce mai mult la oameni. Deoarece există puține terapii celulare aprobate sub vreo jurisdicție, majoritatea acestor terapii nu sunt autorizate. Unele sunt în curs de testare clinică în cadrul controlului de reglementare convențional, dar majoritatea sunt produse "direct-pentru-consumator", care caută să ocolească reglementările convenționale.

”Nu au fost identificate studii care să implice CSM-uri și autismul în Registrul European de Studii Clinice.” ¹⁵

O interogare a bazei de date Clinicaltrials.gov folosind termenii de căutare “Autism Spectrum Disorder OR Autism OR Autistic Spectrum Disorder | Cell Therapy OR Cellular Therapy” (interogat octombrie 2022) a relevat 47 de studii. Dintre acestea, doar 18 s-au dovedit a fi despre intervenții cu terapii celulare în TSA. De remarcat este că niciunul dintre cele 18 studii nu au fost efectuate în Europa, iar o căutare comparabilă în baza de date europeană a Agenției Europene pentru Medicamente (clinicaltrialsregister.eu) a relevat 58 de studii înregistrate pentru TSA, dar niciunul care să implice terapii celulare.

Deși doar un singur studiu a fost controlat placebo ^[8], și un al doilea a avut un control non-randomizat desemnat ca "atribuire paralelă" ^[9], iar restul au fost studii de fază I/II deschise, toate au avut ca punct de plecare, ideea conform căreia TSA implică dereglarea imunitară și că terapiile cu celule stem pot salva o astfel de disfuncție.

Celulele stem folosite precum si modul de administrare au variat. Printre acestea se numără celule alogene mononucleare din sângele cordonului ombilical (CBMC) și celule stem mezenchimale (MSC) în combinație ⁹, celulele mononucleare autogene din măduva osoasă (BMMCs )^[10], CBMCs autogene ⁸,^[11] și celule stem mezenchimale singure^[12]. În fiecare caz, însă, regimul de dozare pare stabilit în mod arbitrar, iar baza alegerii sale nu a fost indicată.

Având în vedere rezultatele, studiul efectuat de Chez et al. (2018) necesită cea mai mare atenție, deoarece utilizează o structură încrucișată, controlată cu placebo. ⁸

Autorii nu raportează nicio schimbare semnificativă în niciun test față de evaluarea dinaintea tratamentului. De fapt, rezultatele la toți parametrii comportamentali rămân în mare parte nemodificați pe parcursul tuturor celor 49 de săptămâni ale studiului.

Aceștia contrastează acest rezultat cu cel al studiului realizat de Dawson et al. (2017)¹¹, un studiu de tip deschis efectuat pe douăzeci și cinci de copii de vârstă similară, care foloseşte terapia cu celule alogene mononucleare din sângele cordonului ombilical și un regim similar de testare comportamentală pe parcursul a 6 și 12 luni. Acest studiu a raportat îmbunătățiri semnificative într-o serie de evaluări raportate de părinți și de clinicieni care acoperă socializarea, comunicarea și comportamentele adaptative. Efectele semnificative au fost vizibile la 6 luni și au rămas stabile pe parcursul celor 12 luni ale studiului.

Diferența evidentă dintre cele două studii este reprezentată de designul experimental (structurile controlate cu placebo față de cele deschise). De asemenea este demn de remarcat faptul că - așa cum indică chiar autorii - îmbunătățirea observată în studiul Dawson este comparabilă cu evoluția naturală a tulburării raportata la copiii de o vârsta similară cu aceeași tulburare. ^[13]

Concluzia care se desprinde din aceste două studii bine construite este aceea că există puține motive pentru a susține­ această direcție terapeutică pentru TSA.

Cu toate acestea, alte două studii (NCT02847182 ^[14] și NCT04089579^[15]) sunt în curs de desfășurare.

Studiul realizat de Lv et al. (2013) ⁹ are o scară similară, dar o structură mai complexă. Acesta implică două potențiale terapii : CBMC (celule alogene mononucleare din sângele cordonului ombilical) administrate intravenos, sau o combinație de CBMC-uri administrate intravenos împreună cu administrarea intratecală de CSM (celule stem mezenchimale). Subiecții au fost băieți și fete cu vârste cuprinse între 3 și 12 ani. Studiul s-a desfășurat în două centre, un centru a furnizat ambele segmente de tratament, în timp ce al doilea centru a furnizat grupul de control. Toți participanții la studiu au primit și terapie comportamentală.

Autorii au raportat îmbunătățiri semnificative în toate cele trei grupuri într-o serie de rezultate comportamentale.

Aceste studii prezintă o imagine mixtă. Singurul studiu controlat cu placebo a avut un rezultat negativ, în timp ce studiile deschise au oferit rezultate mixte și, în cele mai multe cazuri, rezultate ambigue.

Întrebarea importantă este aceea dacă anumite studii ar trebui considerate adevărate studii clinice, sau mai degrabă prezintă un exemplu al studiilor de tip "plată-pentru-participare" demonstrat fiind faptul că folosesc clinicaltrials.gov ca vehicul publicitar pentru terapii nelicențiate ^[16]. Mai mulți autorii au declarat conflictul de interes financiar în studii, fiind, fie angajați, fie implicați cumva în clinicile ce prestează serviciile de transplant celular.

Autorii au raportat o serie de limite in cadrul studiilor efectuate:

” Eficacitatea terapiilor celulare în TSA ar trebui să fie evaluată prin scale validate internațional, standardizate și, de preferință, armonizate. Prea multe scale și scoruri diferite, chiar dacă sunt bine adoptate și stabilite de comunitatea științifică internațională, adesea nu afișează rezultatul eficient al transplantului celular.” ^[17]

”Mecanismul exact de acțiune nu a fost cunoscut sau clarificat în acest studiu.” ⁹

”Mecanismul exact de acțiune al CSM(celule stem mezenchimale) în TSA este subiectul unor cercetări în curs de desfășurare, dar există mai multe mijloace potențiale prin care acestea pot exercita efecte terapeutice, inclusiv imunomodularea mediată celular, neuroprotecție imunomodelată molecular și restaurarea circuitelor neurologice funcționale. (Siniscalco et al., 2014)” ^{[18] [19]}

”Studiile sunt caracterizate de un eșantion de dimensiuni mici; în plus, acestea nu dispun de un protocol de evaluare standardizat comun, nu descriu un protocol standardizat de metodă de tratament, și nu există date solide cu privire la efectele pe termen mediu și lung ale tratamentului”.³¹

”În acest studiu de fază I, infuzia intravenoasă de celule mesenchimale derivate din țesutul donat din cordonul ombilical uman. (hCT-MSCs) a fost sigură și fezabilă la copiii mici cu TSA. Jumătate dintre copiii tratați au prezentat îmbunătățiri ale simptomelor autismului, deși este incert dacă aceste îmbunătățiri sunt legate de tratament.” ^[20]

Majoritatea studiilor invocă ”disfuncția imunitară” ca fiind o componentă a patologiei TSA și, prin urmare, justifică abordarea terapiei celulare pe baza faptului că diferitele tipuri de celule propuse au "proprietăți de reglare imunitară".

Mai multe studii abordează Ipoteza disfuncției imunitare ^{[21] [22] [23] [24]}

Date epidemiologice sugerează că expunerea la stimuli inflamatori în timpul sarcinii duce la o probabilitate crescută de diagnosticare cu TSA.^[25]

Alte studii clinice arată niveluri modificate de citokine sau modificări în populațiile celulelor imune la persoanele cu autism.^{[26] [27]}

Date genetice sugerează o asociere între TSA și unii locusuri genetici, despre care se știe că sunt implicați în funcția imunitară^[28] . Un exemplu ar fi asocierea anumitor alele MHC^[4] cu autismul ^[29].

Volume la fel de mari de cercetări privind TSA indică spre alte direcții, o patologie sinaptică ^[30], asocierea dintre TSA și alte evenimente neurotoxice ^[31] sau diverse dezechilibre hormonale ^[32].

”În prezent, nu există suficiente dovezi pentru a infirma sau confirma prezența unei disfuncții imune specifice în autism și este încă neclar dacă alterările imunitare reflectă o afecțiune specifică disfuncției imunitare, un efect secundar al unor efecte de reglare în anumite mecanismele de susținere intermediare, sau rezultă din patologia țesuturilor asociată cu tulburarea.” ^[33]

Autorii acestor studii nu prezintă dovezi care să sugereze că acești doi parametri sunt asociați cu TSA. Mai mult, aceștia nu explică pe care dintre acești doi factori de risc încearcă să îi influențeze: cel de dezvoltarea sau cel acut. De asemenea, care sunt sechelele acute ale acestor factori pe care terapia (cu celule stem) încearcă să le abordeze?

Nu există o modalitate robustă de a identifica subsetul de pacienți (probabil destul de mic) al căror TSA este rezultatul unei tulburări imunitare în uter și chiar dacă ar fi fost un grup identificabil, ce ar face ca un tratament acut cu celule imunoregulatoare să inverseze această disfuncție?

”În cazul în care unele modificări genetice sunt prezente la subiectul cu TSA, aceste modificări vor fi păstrate de către toate tipurile de celulele stocate și înmagazinate in biobănci.”¹⁴

Dacă celulele imune ale pacientului poartă o semnătură epigenetică care este cumva asociată cu fenotipul autismului, ce va corecta grefarea mai multor celule stem CD34+ ale pacientului (care probabil poartă aceeași semnătură epigenetică)?

Care este disfuncția specifică care este propusă, unde se află dovezile că această disfuncție este exprimată într-un anumit grup de pacienți și care este mecanismul anticipat prin care terapia celulară încearcă să reechilibreze această disfuncție?

Două etape însoțesc aproape invariabil terapia cu celule stem hematopoietice. În primul rând, pacientul, de obicei, este supus unui "regim de condiționare" pentru ablația celulelor imune gazdă. Astfel, se elimină celulele care funcționează defectuos (ca în cazul leucemiilor) și se generează o nișă goală pe care să o ocupe celulele grefate.

În al doilea rând, celulele CD34+ sunt mobilizate prin injectarea de G-CSF (factor de stimulare a coloniilor de granulocite). Acesta acționează pentru a crește concentrația circulantă a celulelor stem hematopoietice prin reducerea SDF-1 (factor 1 derivat din celulele stromale), eliberând astfel celulele CD34+ de la nișa din măduva osoasă. ^[34]

În niciunul dintre studiile menționate nu este întreprinsă prima dintre aceste etape, probabil pentru că aceasta ar constitui un risc intolerabil pentru pacienți. Cu toate acestea, absența ablației subminează strategia terapeutică: atunci când celulele CD34+ sunt injectate intravenos la pacienți, nu există un compartiment celular pregătit în care acestea să se poată deplasa.

Propunerea conform căreia TSA este rezultatul unei "disfuncții imunitare" nu este de ajuns. În primul rând, dovezile care arată că inflamația joacă un rol în patologia prenatală a tulburării nu reprezintă o bază solidă pentru o intervenție imunologică, cu excepția cazului în care poate fi identificat un dezechilibru imunologic rezidual.

Dacă abordarea terapiei celulare în cazul TSA dorește să se bazeze pe o bază științifică solidă, atunci trebuie să se stabilească o legătură între acești mediatori ai disfuncției imunitare și modul de acțiune al terapiei celulare.

De asemenea, acest lucru ar produce un adevărat test al ipotezei disfuncției sistemului imunitar: anume, dacă disfuncția este inversată, acest lucru aduce o îmbunătățire a simptomelor principale ale tulburării.

Atunci când studii precum Chez et al. nu reușesc, nu putem spune dacă a fost un eșec în a restabili echilibrul de reglare imunitară sau dacă echilibrul a fost restabilit, dar nu a avut niciun impact asupra comportamentului.

Ipoteza nu este de fapt testată de studiu.

Datele publicate sugerează, într-adevăr, că TSA este asociată cu o disfuncție imunitară acută, dar datele sugerează, de asemenea, că aceasta reprezintă doar un subset de pacienți.

Nici un clinician sau cercetător în domeniul autismului nu ar susține că disfuncția imunitară este singura cauză principală a TSA. În majoritatea studiilor nu a existat o încercare de a identifica o corelație imunitară specifică a tulburării, iar în nici unul nu au fost selectați pacienți cu acea disfuncție imunitară demonstrabilă.

Deși raportate ca fiind un succes, astfel de rezultate au subminat ipoteza că terapia celulară acționează prin restabilirea dezechilibrului imunitar, deoarece majoritatea acestor pacienți nu ar fi avut un dezechilibru imunitar demonstrabil.

În ceea ce priveşte Citokinele, asocierea observată mai sus între TSA și dezechilibrul acestora, ridică posibilitatea utilizării citokinelor plasmatice ca biomarkeri pentru eficiența terapiei celulare. Urmărirea citokinelor poate fi un pas înainte către biomarkeri puternici pentru a măsura impactul terapiilor celulare care vizează disfuncțiile imunitare.

Teste comportamentale pentru nucleul simptomelor de bază ale TSA sunt bine stabilite, iar înlocuirea lor nu este necesară. Ceea ce este necesar, însă, este un mijloc de a testa ipoteza primară: dacă disfuncția imunitară la pacienții vizați în mod specific este inversată, are acest lucru un impact asupra simptomelor principale din TSA?

În cadrul literaturii de specialitate, există studii care prezinta și o serie de rezultate negative:

” Nu au existat diferențe semnificative din punct de vedere statistic între scorurile la cele două criterii de evaluare primare sau secundare după perfuzia cu AUCB^[5] față de perfuzia cu placebo.” ¹

”Au existat tendințe de îmbunătățire, în special în socializare, dar nu au existat diferențe semnificative din punct de vedere statistic pentru niciun criteriu de evaluare.”⁸

”Copiii înrolați în studiu au primit o singură infuzie intravenoasă UCB⁵ autogenă (n = 56) sau alogenă (n = 63) sau un placebo (n = 61). Infuziile au fost bine tolerate, iar pacienții au fost evaluați la 6 luni după procedură. Rezultatele nu au arătat nicio dovadă de ameliorare a tulburărilor sociale comunicare socială sau a altor simptome de autism.”¹⁵

Există două studii clinice în curs de desfășurare pentru a investiga utilizarea CSM (celule stem mezenchimale) derivate din cordonul ombilical la pacienții pediatrici cu TSA: 1) TACT, un studiu deschis de fază I (NCT04294290) pentru a evalua siguranța și fezabilitatea tratamentului la copiii mici cu vârste cuprinse între 18 și 48 de luni; 2) IMPACT (NCT04089579), care este un studiu randomizat, dublu-orb, de fază II pentru a determina eficacitatea CSM derivate din cordonul ombilical la copiii cu TSA cu vârste cuprinse între 4 și 11 ani. Rezultatele studiilor sunt așteptate la sfârșitul anului 2022 și la mijlocul anului 2023.

Concluzii:

”Mesajul care trebuie luat în considerare este acela că, până în prezent, dovezile științifice privind utilizarea celulelor stem pentru tratamentul TSA sunt insuficiente, iar lipsa de studii clinice înregistrate pe acest subiect face imposibilă sugerarea utilizării celulelor stem pentru tratamentul TSA în domeniul practicii clinice.” ^[35]

Studiile actuale nu clarifică numărul de ore de terapie primite de participanți în paralel cu tratamentul cu celule stem. Acest lucru face dificilă (dacă nu imposibilă) delimitarea impactului fiecărei tip de terapie, mai ales atunci când stabilitatea diagnosticului si rata de îmbunătățire a simptomelor în timpul terapiei a fost studiată^[36].

”Trebuie subliniat faptul că rezultatele clinice generale nu pot fi pe deplin benefice fără contribuția neuroreabilitării (cum ar fi terapia comportamentală și logopedie, integrarea senzorială sau intervenția psihologică etc.) care sporește eficacitatea terapiei cu celule stem în TSA.” ^[37]

O altă întrebare este validitatea tratamentelor celulare repetate. În acest moment, nu există nici o dovadă publicată a eficacității transplanturilor repetate de celule în cazul TSA și ar mai trebui efectuate studii clinice.¹⁴

Singurul mod în care vom ști dacă terapiile cu celule stem pot avea un impact asupra TSA este prin intermediul viitoarelor studiilor controlate cu placebo.

”Luând în ansamblu considerentele privind limitarea cât și aspectele promițătoare ale efectelor ameliorative a terapiilor celulare în tratamentul TSA, se recomandă o investigație mai completă și exhaustivă și vor fi necesare studii de mare amploare pentru a putea afirma rezultate definitive.”^[38]

O meta-analiză recent publicată avertizează:

”Utilizarea celulelor stem pentru tratarea copiilor cu autism poate fi eficientă și sigură, dar considerăm că actualele dovezi sunt insuficiente, concluziile se bazează pe studii care nu au un protocol de tratament uniform. În plus, din cauza costului ridicat al terapiei cu celule stem și a lipsei de răspândire pe scară largă a aplicării clinice, părinții copiilor cu autism trebuie să fie rezervați în ceea ce privește înscrierea lor în studiile clinice de terapie cu celule stem ca tratament pentru autism.”^[39]

”Este urgent să se stabilească un protocol standardizat de tratament printr-un număr mare de studii; cel mai potrivit tip de celule stem, metoda de administrare și doza trebuie să fie depistate; evaluarea post-tratament a terapiei cu celule stem trebuie să fie îmbunătățită. Acestea pot duce la descoperirea intervenției terapiei cu celule stem pentru autism și patogeneza acesteia, astfel încât să se continue îmbunătățirea efectului terapeutic. Ne așteptăm ca terapia cu celule stem să fie utilizată în tratamentul clinic al autismului și să aibă efecte terapeutice semnificative, dar mai este încă mult de lucru înainte de a acest lucru să se poată întâmpla.” ^[40]

”Terapia cu celule stem pentru copiii cu TSA ar putea fi sigură și eficientă. Cu toate acestea, dovezile au fost compromise de limitările privind dimensiunea studiilor actuale, lipsa unor căi de injectare standardizate și dozele de celule stem, precum și de lipsa instrumentelor de diagnosticare și de lipsa studiilor de urmărire pe o perioadă lungă de timp. Prin urmare, este nevoie de mai multe studii pentru a confirma în mod sistematic eficacitatea și siguranța terapiei cu celule stem pentru copiii cu TSA. ” ³⁴

Natura experimentală a acestor terapii înseamnă că este puțin probabil ca rata lor de succes să fie mai mare. Acest lucru înseamnă că majoritatea covârșitoare a pacienților care au luat parte la studii precum cele menționate aici au primit tratamente care sunt posibil nesigure, ineficiente sau ambele.

Anumite studii evidențiază rezultate promițătoare însă luând în considerare toți factorii (terapia comportamentală în paralel, rata de dezvoltare normală a persoanelor cu TSA, etc.) datele nu indică schimbări semnificative statistic în urma tratamentului cu celule stem.

Pentru a dovedi eficiența terapiei cu celule stem în domeniul TSA vor trebui efectuate în viitor multiple studii ample, controlate placebo ce ar dovedi eficacitatea acestui tratament.

 

Tiberiu Bratu, psiholog

Asociatia Help Autism

 

^[1] Agentia Nationala a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale din Romania

https://www.anm.ro/contact/date-de-contact/

^[2] The Food and Drug Administration

https://www.fda.gov/consumers/consumer-updates/fda-warns-about-stem-cell-therapies

^[3] European Medicines Agency

http://www.ema.europa.eu/

^[4] Complexul major de histocompatibilitate

(Major histocompatibility complex)

^[5] Sângele cordonului ombilical

 

 Bibliografie:

---

^[1] Chaste P, Leboyer M. Autism risk factors: genes, environment, and gene-environment interactions. Dialogues Clin Neurosci. 2012;14(3):281–292.

^[2] Mottron L, Belleville S, Rouleau GA, Collignon O. Linking neocortical, cognitive, and genetic variability in autism with alterations of brain

plasticity: the Trigger-Threshold-Target model. Neurosci Biobehav Rev. 2014;47:735–752.

^[3] Iovene MR, Bombace F, Maresca R, et al. Intestinal dysbiosis and yeast isolation in stool of subjects with autism spectrum disorders.

Mycopathologia. 2017;182(3–4):349–363.

^[4] Rose DR, Yang H, Serena G, et al. Differential immune responses and microbiota profiles in children with autism spectrum disorders and co-morbid gastrointestinal symptoms. Brain Behav Immun. 2018;70:354–368.

^[5] Onore C, Careaga M, Ashwood P. The role of immune dysfunction in the pathophysiology of autism. Brain Behav Immun. 2012;26(3):383–392.

^[6] Siniscalco D, Schultz S, Brigida AL, Antonucci N. Inflammation and neuro-immune dysregulations in autism spectrum disorders. Pharmaceuticals (Basel). 2018;11(2):E56.

^[7] Ghaziuddin M, Al-Owain M. Autism spectrum disorders and inborn errors of metabolism: an update. Pediatr Neurol. 2013;49(4):232–236.

8 Chez M, Lepage C, Parise C, Dang-Chu A, Hankins A, Carroll M. Safety and Observations from a Placebo-Controlled, Crossover Study to Assess Use of Autologous Umbilical Cord Blood Stem Cells to Improve Symptoms in Children with Autism. Stem Cells Transl Med. 2018 Apr;7(4):333-341. doi: 10.1002/sctm.17-0042. Epub 2018 Feb 6. PMID: 29405603; PMCID: PMC5866927.

­[9] Lv Y-T, Zhang Y, Liu M, Qiuwaxi J-N-T, Ashwood P, Cho SC, et al. Transplantation of human cord blood mononuclear cells and umbilical cord-derived mesenchymal stem cells in autism. J Transl Med. 2013;11:1–1.

^[10] Sharma A, Gokulchandran N, Sane H, Nagrajan A, Paranjape A, Kulkarni P, et al. autologous bone marrow mononuclear cell therapy for autism: an

open label proof of concept study. Stem Cells Int. 2013 https://doi.org/10.1155/2013/623875

^[11] Dawson G, Sun JM, Davlantis KS, Murias M, Franz L, Troy J, et al. Autologous cord blood infusions are safe and feasible in young children with autism

spectrum disorder: results of a single-center phase I open-label trial. Stem Cells Transl Med. 2nd ed. 2017;6:1332–1339.

^[12] Riordan NH, Hincapié ML, Morales I, Fernández G, Allen N, Leu C, et al. Allogeneic human umbilical cord mesenchymal stem cells for the treatment

of autism spectrum disorder in children: safety profile and effect on cytokine levels. Stem Cells Transl Med. 2019;8:1008–16.

^[13] Kantzer A-K, Fernell E, Westerlund J, Hagberg B, Gillberg C, Miniscalco C. Young children who screen positive for autism: Stability, change and

“comorbidity” over two years. Res Dev Disabil. 2018;72:297–307.

^[14] https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02847182

^[15] https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04089579

^[16] Turner L. ClinicalTrials.gov, stem cells and “pay-to-participate” clinical studies. Regen Med. 2017;12:705–19.

^[17] Siniscalco D, Kannan S, Semprún-Hernández N, Eshraghi AA, Brigida AL, Antonucci N. Stem cell therapy in autism: recent insights. Stem Cells Cloning. 2018 Oct 23;11:55-67. doi: 10.2147/SCCAA.S155410. PMID: 30425534; PMCID: PMC6204871.

^[18] Siniscalco, D., Bradstreet, J. J., Sych, N., and Antonucci, N. (2014). Mesenchymal Stem Cells in Treating Autism:Novel Insights. Wjsc 6, 173–178. doi:10.4252/wjsc.v6.i2.173

^[19] Tamouza R, Volt F, Richard J-R, Wu C-L, Bouassida J, Boukouaci W, Lansiaux P, Cappelli B, Scigliuolo GM, Rafii H, Kenzey C, Mezouad E, Naamoune S, Chami L, Lejuste F, Farge D and Gluckman E (2022) Possible Effect of the use of Mesenchymal Stromal Cells in the Treatment of Autism Spectrum Disorders: A Review. Front. Cell Dev. Biol. 10:809686. doi: 10.3389/fcell.2022.809686

^[20] Sun, JM, Dawson, G, Franz, L, et al. Infusion of human umbilical cord tissue mesenchymal stromal cells in children with autism spectrum disorder. STEM CELLS Transl Med. 2020; 9: 1137– 1146. https://doi.org/10.1002/sctm.19-0434

^[21] Estes ML, McAllister AK. Immune mediators in the brain and peripheral tissues in autism spectrum disorder. Nat Rev Neurosci. 2015;16:469–86.

^[22] Marchezan J. Winkler dos Santos EGA, Deckmann I. Riesgo RDS Immunological dysfunction in autism spectrum disorder: a potential target for therapy. Neuroimmunomodulation. 2019;25:300–19.

^[23] Suzuki K, Sugihara G, Ouchi Y, Nakamura K, Futatsubashi M, Takebayashi K, et al. Microglial activation in young adults with autism spectrum disorder.f

JAMA Psychiatry. 2013;70:49–10.

^[24] Hughes HK, Mills Ko E, Rose D, Ashwood P. Immune dysfunction and autoimmunity as pathological mechanisms in autism spectrum disorders.

Front Cell Neurosci. 2018;12:469–26.

^[25] Atladóttir HO, Thorsen P, Østergaard L, Schendel DE, Lemcke S, Abdallah M, et al. Maternal infection requiring hospitalization during pregnancy and

autism spectrum disorders. J Autism Dev Disord. 2010;40:1423–30.

^[26] Emanuele E, Orsi P, Boso M, Broglia D, Brondino N, Barale F, et al. Low-grade endotoxemia in patients with severe autism. Neurosci Lett. 2010;471:162–5.

^[27] Ashwood P, Krakowiak P, Hertz-Picciotto I, Hansen R, Pessah I, Van de Water J. Elevated plasma cytokines in autism spectrum disorders provide evidence of immune dysfunction and are associated with impaired behavioral outcome. Brain Behav Immun. 2011;25:40–5.

^[28] Needleman LA, McAllister AK. The major histocompatibility complex and autism spectrum disorder. Devel Neurobio. 2012;72:1288–301.

^[29] Torres AR, Sweeten TL, Cutler A, Bedke BJ, Fillmore M, Stubbs EG, et al. The association and linkage of the HLA-A2 class I allele with autism. Hum

Immunol. 2006;67:346–51.

^[30] Huguet G, Ey E, Bourgeron T. The genetic landscapes of autism spectrum disorders. Annu Rev Genomics Hum Genet. 2013;14:191–213.

^[31] Persico AM, Bourgeron T. Searching for ways out of the autism maze: genetic, epigenetic and environmental clues. Trends Neurosci. 2006;29:349–58.

^[32] Baron-Cohen S, Auyeung B, Norgaard-Pedersen B, Hougaard DM, Abdallah MW, Melgaard L, et al. Elevated fetal steroidogenic activity in autism. Mol

Psychiatry. 2019. pp 1–8.

^[33] Ashwood P, Corbett BA, Kantor A, Schulman H, Van de Water J, et al. (2011) In Search of Cellular Immunophenotypes in the Blood of Children with

Autism. PLoS ONE 6(5): e19299. doi:10.1371/journal.pone.0019299

^[34] Petit I, Szyper-Kravitz M, Nagler A, Lahav M, Peled A, Habler L, et al. G-CSF induces stem cell mobilization by decreasing bone marrow SDF-1 and upregulating CXCR4. Nat Immunol. 2002;3:687–94.

^[35] Narzisi, A. Haste Makes Waste: There Is No Solid Evidence to Translate the Use of Stem Cells into Clinical Practice for Children with Autism Spectrum Disorder. Brain Sci. 2022, 12, 992. https://doi.org/10.3390/brainsci12080992

^[36] Benedetto, L.; Cucinotta, F.; Maggio, R.; Germanò, E.; De Raco, R.; Alquino, A.; Impallomeni, C.; Siracusano, R.; Vetri, L.; Roccella, M.; et al. One-Year Follow-Up Diagnostic Stability of Autism Spectrum Disorder Diagnosis in a Clinical Sample of Children and Toddlers. Brain Sci. 2021, 11, 37.

https://doi.org/10.3390/brainsci11010037

^[37] Paprocka J, Kaminiów K, Kozak S, Sztuba K, Emich-Widera E. Stem Cell Therapies for Cerebral Palsy and Autism Spectrum Disorder-A Systematic Review. Brain Sci. 2021 Dec 3;11(12):1606. doi: 10.3390/brainsci11121606. PMID: 34942908; PMCID: PMC8699362.

^[38] Siniscalco D, Bradstreet JJ, Antonucci N (2012) The Promise of Regenerative Medicine and Stem Cell Research for the Treatment of Autism. J Regen Med 1:1. doi:10.4172/2325-9620.1000e103

^[39] Qu J, Liu Z, Li L, Zou Z, He Z, Zhou L, Luo Y, Zhang M and Ye J (2022) Efficacy and Safety of Stem Cell Therapy in Children With Autism Spectrum Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front. Pediatr. 10:897398. doi: 10.3389/fped.2022.897398

^[40] Qu J, Liu Z, Li L, Zou Z, He Z, Zhou L, Luo Y, Zhang M and Ye J (2022) Efficacy and Safety of Stem Cell Therapy in Children With Autism Spectrum Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front. Pediatr. 10:897398. doi: 10.3389/fped.2022.897398